Solicitud Médica – GALAZ Plastic Surgery

¿Has recibido algún tratamiento con nosotros anteriormente?*

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Procedimiento de Interés*

¿Toma usted algún medicamento/droga?*

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Especifique los medicamentos*

¿Por qué los tomas?*

¿Cuánto tiempo llevas tomándolos?*

¿Toma o ha tomado en el pasado anticoagulantes?*

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Penicilina*

Sí No

Sulfamidas*

Sí No

Yodo*

Sí No

Cinta*

Sí No

Látex*

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Aspirina*

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Niveles altos de lípidos*

Sí No

Cirugía bariátrica previa*

Sí No

¿Cuál?*

¿Cuál era tu edad?*

¿En qué año se realizó?*

Fecha de la cirugía*

¿Alguna complicación?*

¿Alguna vez has tenido problemas con la anestesia?*

Sí No

¿Fumas cigarrillos?*

Sí No

¿Bebes alcohol?*

Sí No

¿Consume drogas recreativas?*

Sí No

¿Te fatigas fácilmente?*

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¿Tiene dificultad para respirar?*

Sí No

¿Tiene usted asma?*

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Ataque*

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Diabetes*

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Arteriopatía coronaria*

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Enfermedad hepática*

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Enfermedad pulmonar*

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Enfermedad renal*

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Enfermedad de la tiroides*

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Hipertensión*

Sí No

Cualquier otra enfermedad*

Sí No

Especificar condiciones*

Fecha del último período menstrual*

¿Utiliza algún tipo de método anticonceptivo?*

Sí No

Control de natalidad

Tipo*

¿Cuánto tiempo ha utilizado este método anticonceptivo?*

¿Está tomando o ha tomado hormonas alguna vez?*

Sí No

¿Está usted actualmente embarazada o existe la posibilidad de que esté embarazada?*

Sí No

¿Ha tenido alguna cirugía previa?*

Sí No

Cirugía previa

¿Qué cirugía?*

¿Cuál era tu edad?*

¿En qué año se realizó?*

¿Alguna complicación?*

¿Utilizas B-PAP mientras duermes?*

Sí No

¿Haces ejercicio?*

Sí No

Ejercicio

Tipo*

¿Cuánto tiempo?*

¿Con qué frecuencia?*

Horas por día*

Religión*

Idioma preferido*

¿Cómo supiste de nosotros?*

¿Cuál otro?*

¿Cuándo planea hacerse la cirugía?*

Fotografías: Completamente desnudo para que los médicos puedan tener una visión clara de las áreas quirúrgicas para su evaluación.

Frente*

Atras*

Lado Izquierdo*

Lado Derecho*

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Peso máximo (lb)*

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Altura (pies)*

IMC*

REFERENCIAS

• Para su evaluación, debe enviar esta información. Los cirujanos evaluarán su caso según un análisis individualizado. El plan quirúrgico puede modificarse tras una evaluación presencial.

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