Solicitud de
Cirugía Plástica

Nombre*

Apellido*

Sexo biológico*

Edad*

Teléfono*

Correo Electrónico*

Ciudad*

Estado*

Procedimiento de Interés*

¿Toma usted algún medicamento/droga?*

Sí No

Especifique los medicamentos*

Cirugía bariátrica previa*

Sí No

¿Cuál?*

Fecha de la cirugía*

¿Fumas cigarrillos?*

Sí No

¿Bebes alcohol?*

Sí No

¿Consume drogas recreativas?*

Sí No

Diabetes*

Sí No

Cualquier otra enfermedad*

Sí No

Especificar condiciones*

Control de natalidad

¿Utiliza algún tipo de método anticonceptivo?*

Sí No

¿Está tomando o ha tomado hormonas alguna vez?*

Sí No

¿Está usted actualmente embarazada o existe la posibilidad de que esté embarazada?*

Sí No

Cirugía previa

¿Ha tenido alguna cirugía previa?*

Sí No

¿Qué cirugía?*

Fotografías: No son necesarias las fotos donde se encuentre completamente desnudo , usando bikini o ropa interior tambien pueden ser útiles para que los médicos puedan tener una visión clara de las áreas quirúrgicas para su evaluación.

Frente*

Atras*

Lado Izquierdo*

Lado Derecho*

Seleccione su sistema de medición preferido

Peso máximo (lb)*

Peso actual (lb)*

Altura (pies)*

REFERENCIAS

• Para su evaluación, debe enviar esta información. Los cirujanos evaluarán su caso según un análisis individualizado. El plan quirúrgico puede modificarse tras una evaluación presencial.

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